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人身意外险的理赔流程
保险公司不会因为病历的内容(既往史异常、姓名、身份证等信息)拒绝赔付,但是一定会求证。还是来讲一下理赔的流程吧,以某保险公司理赔为例。

1.报案:

被保人出险后,可以通过自行的报案或者由保险代理人、家属、亲戚、朋友甚至是路人报案。拨打客服中心电话,告知投保时使用的身份证号即可,然后在客服人员的引导下,阐述出险经过。客服人员会录入相关情况。

2.收单:

一般来说,被保人购买的都是住院险(门诊险一般属于团险范畴与个人寿险之间有些许差别,当然也有部分险种针对高端医疗需求的客户,这里先以住院险为例。),那么保险公司会要求交单人(被保人本人、保险代理人、家属、亲戚、朋友)在填写理赔申请书外,提供基本的理赔申请资料,如出院小结、住院费用清单、住院费用发票(基本理赔申请资料不予提供的情况下,收单人员会退回申请,要求补充)。当然,还有一些特殊的,但是常见的情况:被保人有购买关于手术补贴的附加险,还会要求提供手术记录;被保人本次申请重大疾病险,会要求提供病理报告或其他支撑其达到条款内所要求的重大疾病的医学报告等。被保人死亡,会要求提供死亡证明(法医或医院)、销户证明(身份证所在地派出所)、火化证明(火葬场)。

3.初核:

收单人员将被保人的理赔申请资料录入电脑内,流转至审核。
 
审核人员初步核实时发现被保人提供的资料内,有明显的责任免除或疑似责任免除事项的,会选择是进入协谈或调查。
 
一般来说,金额较小或后续风险小或责任免除事项明确的理赔案件会流转至协谈。
 
反之,上述三点都大的会流转至分公司调查。
 
当然,还有一些保险公司设置的一定会流转协谈或调查的:转协谈的如住院清单与住院发票金额不符、住院发票疑似已发生报销(发票上有印章或签字)、住院发票金额超过购买保额、住院费用超过同类疾病或意外的xx%(不同保险公司的指标不同)、住院清单内显示所用的医疗材料为非医保报销材料等;转调查的如预计赔付金额超过xx万元、短期出险(重大疾病或死亡在投保生效两年内)、先天性疾病、等待期出险(投保生效后一个月内一般疾病,三个月内重大疾病)、港澳台或国外出险、疑似重大免责事项(死亡地点非医院、工作单位、家庭住址;高坠、溺亡、车祸;疑似吸毒或艾滋病或精神病)、病历内身份信息不符(原文中提到的情况)、抽样性(按总公司设置的提起调查比,即申请理赔的人里一定有一定的比率的提起调查,哪怕以上所有异常情况都没有发生。)

注:如果申请理赔后3个工作日还没有通知付款,那么一般来说都是初核没有通过。流转到协谈,可能客户还能第一时间知道理赔发生了什么情况,但是流转到调查,往往客户知道这个情况都是在已经调查了2-3个工作日后,甚至更晚。

4.协谈:

协谈人员工作分两个不同的阶段,一个是处理由审核流转的案件,另一个就是处理由调查流转的案件。审核流转的案件一般比较好处理,在通过与被保人及审核人沟通核实相关情况后,如被保人没有异议,案件会流转至审核,由审核人按照之前沟通好的情况,下发通知决定(赔不陪、赔多少),反之如被保人有异议,那么会流转至调查,进一步了解情况。调查流转至协谈的案件不好处理,因为全部是需要拒付甚至是解约(解除保险合同退还保费或不退还保费)的案件,需要协谈人员运用保险法和医学知识与被保人沟通,同时也要及时跟审核人员反馈进度,甚至遇到恶性案件会与法务部的同事沟通。

5.调查:

调查因为是本职工作的原因,同时也是调查本身是一个灵活度非常高的岗位,这边还是决定以一个案例来说明情况,当然,案例是虚构的:

案情:被保人投保1年半因白血病住院,目前仍在住院中,因被保人家庭条件较差,先行申请重大疾病险,住院费用险在出院后再来申请理赔。另外被保人本次住院时所使用的姓名及身份证均与投保时不相符。被保人所购买的重大疾病险保额30万。

步骤:1.分析(看理赔申请材料及投保资料):按照一般的血液病发病周期,是有可能在投保后出险的,逆选择倾向未知;被保人所治疗的医院地点与被保人居住地或工作单位的距离;被保人所从事的工作;被保人所居住地周边的派出所、医院、诊所,有时甚至还要关注药房;被保人的户籍;保险代理人的工作地址。

2.调查(先后顺序看调查人的喜好,我就说我的吧):
 
a、安排其他区域的同事以被保人投保时的姓名及本次申请理赔住院病历内的姓名排查各医院的住院记录和化验科。
 
b、前往保险代理人处了解投保经过,会询问一些问题,我的习惯是先了解情况,视回答的内容来决定是否需要形成调查笔录。一般会询问的问题包括:投保经过、被保人具体的工作性质、内容、单位和地点、被保人生活轨迹(何时来到本地,之前住哪,现在住哪,之前什么工作,现在什么工作等)、投保过程中有无确认被保人健康情况、被保人本次住院名与投保时不同是何原因。
 
c、前往被保人所在的医院(2年多了,我没有一次前往被保人所住的医院是带着水果的,因为公司没有相应的费用),一般来说会直接前往被保人所在的床位(去之前会约定时间),视被保人身体健康情况,有时被保人十分虚弱,不能回答问题,只能退而求其次询问家属问题,短期重大疾病理赔询问被保人或家属的情况一定要做调查笔录的。
 
询问的问题与之前询问保险代理人完全一致,只是会多问一句发病经过,另外因被保人正在住院,相关的病历资料需要被保人提供或由被保人家属向医生索要(插一句医院方面的话题,病人在住院期间虽然是住在血液科,但是相关的检查报告化验单等等都是会在其他的例如检查报告在影像科、病理科,化验单在检验科,主治医生处不一定有,这时需要让医生帮忙去其他科室索要),另外对于被保人住院时所用的身份信息会提出疑问了解原因,如是医生写错,那么只需要医生修改一下就好了。如果是其他原因,如有些客户投保时未成年或调户口或其他原因导致姓名和身份证与投保前不符,我们会要求被保人像相关派出所出具一个证明,即证明某人、身份证XXXX与某人、身份证XXXXX实际为同一人,客户如果前后两次身份证号码的前六位都不同,则需要前后两个不同的所属派出所提供意思相同的一份证明。同时,需要对被保人及现有身份证及投保时所用身份证的照片比对,确认是否为同一人,并拍照。
 
d、被保人如是异地转入本地,需排查当地的医保,同时本地的医保还是要排查。
 
e、被保人后期会提供身份证明的材料,然后前往相关派出所核实。以上调查中,如果都没有任何疑点,那么调查人会撰写调查报告。审核人如没有异议会下赔付通知,如果有异议会再度流转调查。

注:从本段来看,调查的花费时间会比较长,特别是涉及多地的调查。另外刚刚翻sky的回答,发现一个问题,就是病历和发票都能修改姓名,收费处有一个姓名修改专用章,在修改后盖章就可以了。病历是按照卫生部的要求,在病历归档后的1个月内可以修改原件的,但是现在医患关系紧张,患者前往医院要求,哪怕是归档1年的病历一样可以修改,我因为工作原因亲眼看到过被保人找医生修改病历的。
 


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